▲京都大学医学部附属病院諸料金規程
昭和40年2月9日
達示第2号制定
平成29年12月14日達示第64号全部改正
第1条 京都大学医学部附属病院(以下「本院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法については、国立大学等の授業料その他の費用に関する省令(平成16年文部科学省令第16号)第12条の規定に基づき定めたこの規程によるものとする。
(平30達72・一部改正)
第2条 本院で徴収する診療等の料金は、別表に掲げるもののほか、健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定に基づく診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法(平成20年厚生労働省告示第93号)別表に定める点数に10円(交通事故に係る自費診療にあっては20円、日本国籍を有さず、かつ、日本国内で有効な公的健康保険を有しない患者に係る自費診療にあっては30円)を乗じて得た額並びに入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)及び保険外併用療養費に係る療養についての費用の額の算定方法(平成18年厚生労働省告示第496号)により算定した額とし、消費税法(昭和63年法律第108号)及び地方税法(昭和25年法律第226号)の規定により消費税及び地方消費税が課される診療等の料金にあってはこれらの額に消費税相当額を加算した額とする。ただし、消費税法に規定される医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については非課税とする。
2 治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金については、前項の本文に規定する料金の額を準用する。
3 社会保険及び社会福祉等関係法令に基づく患者及び費用負担等について特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は、第1項に定めるところによるほか、当該法令及び協定等の定めるところによる。
4 前3項の規定にかかわらず、これらの規定により難いものについては、個々の診療等の料金の徴収のつど総長が定める。
(平30達3・平30達72・令元達58・令2達20・令2達24・令4達1・令6達45・令6達64・一部改正)
第3条 入院又は退院当日の特別室使用料は、時間にかかわらず1日分の料金とする。
2 転室した日の特別室使用料は、転入した室の料金とする。
3 患者の希望により、病室の患者収容定員を減じて入室させた場合の特別室使用料は、当該病室の等級を相当等級に繰り上げた額を基準としてそのつど総長が定める。
第4条 外来患者に係る診療等の料金は原則として前納とし、入院患者に係る診療等の料金は毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし、退院の場合は、退院までの分を退院時に徴収する。
第5条 総長は、以下の場合に患者の同意を得ることなくこの規程を変更できるものとする。
(1) 規程の変更が、患者の一般の利益に適合するとき。
(2) 規程の変更が、契約をした目的に反せず、かつ、診療上の必要性その他の変更に係る事情に照らして合理的なものであるとき。
2 前項による規程の変更にあたり、規程の変更をする旨及び変更後の規程の内容並びにその効力発生日を、効力発生日までに院内掲示又は医学部附属病院ホームページへの掲示その他の適切な方法により、患者に周知するものとする。
(令2達20・追加)
第6条 この規程の施行に必要な事項は別に定める細則による。
(令2達20・旧第5条繰下)
附則
この規程は、平成30年1月1日から施行する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(平成30年達示第48号)
この規程は、平成30年5月15日から施行する。
附則(平成30年達示第53号)
この規程は、平成30年6月13日から施行する。ただし、別表1 保険外併用療養費 1 評価療養費 (2)の削除に係る改正規定は、平成30年2月14日から、別表1 保険外併用療養費 1 評価療養費 (1) 先進医療 ウ及びク並びに別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療) 2 各種検査料 (6) 腫瘍関連遺伝子検査料 ク その他腫瘍関連遺伝子検査に係る料金「PMP22 塩基配列決定」の削除に係る改正規定は、平成30年4月1日から適用する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(平成30年達示第81号)
この規程は、平成30年12月18日から施行し、平成30年9月28日から適用する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(平成31年達示第32号)
この規程は、平成31年4月8日から施行する。ただし、別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療) 2 各種検査料 (6) 遺伝子検査料 ク その他遺伝子検査に係る料金「CGHアレイ―血液」の削除に係る改正規定は、平成31年3月31日から適用する。
附則(令和元年達示第38号)
この規程は、令和元年5月14日から施行する。ただし、別表1 保険外併用療養費 1 評価療養費 (1) 先進医療 オ の削除に係る改正規定は、平成31年3月31日から適用する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和元年達示第52号)
この規程は、令和元年7月9日から施行する。
附則(令和元年達示第57号)
この規程は、令和元年9月10日から施行する。ただし、別表1保険外併用療養費1評価療養費(1)先進医療サの削除に係る改正規定は、令和元年7月1日から適用する。
附則(令和元年達示第58号)
1 この規程は、令和元年9月17日から施行する。
2 改正後の第2条及び別表1～4の規定は、令和元年10月1日以後の診療等の料金について適用し、同日前の診療等の料金については、なお従前の例による。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和元年達示第72号)
この規程は、令和元年11月12日から施行する。ただし、別表1 保険外併用診療費 2 選定療養費 (1) 特別室使用料 キ及びシ の料金の変更に係る改正規定は、令和2年1月1日から施行する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和2年達示第62号)
この規程は、令和2年12月1日から施行する。ただし、別表2に係る改正規定は、令和3年1月1日から、別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療) 2 各種検査料 (12) 新型コロナウイルス(COVID―19)PCR検査(医学的に検査の必要はないが、患者が希望する場合)に係る改正規定は、令和2年11月10日から施行する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和3年達示第58号)
この規程は、令和3年11月20日から施行する。ただし、別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療) 3 各種処置及び手数料 (12) 円形脱毛症に対する局所免疫療法及び別表4 患者の意思による自由診療(歯科領域に係る診療) 10 歯科矯正関連 (1) 相談料及び検査料他に係る改正規定は、令和3年12月1日から施行する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和3年達示第70号)
この規程は、令和4年3月1日から施行する。ただし、別表1 保険外併用診療費 2 選定療養費 (1) 特別室使用料 シ の料金の変更に係る改正規定は、令和4年4月1日から、別表2 療養の給付と直接関係ないサービス等 5 日常生活上必要なサービスに係る費用 (8)～(14)及び11 薬剤に係るキャンセル料 (1) ルタテラ静注に係る改正規定は、令和4年2月7日から施行する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和4年達示第61号)
この規程は、令和4年8月1日から施行する。ただし、別表1 保険外併用療養費 2 選定療養費 (2) 特定機能病院における初再診時負担額の料金の設定に係る改正規定は、令和4年10月1日から、別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療) 3 各種処置及び手術料 (3) 乳房マッサージ料に係る改正規定は、令和4年7月15日から施行する。
附則(令和4年達示第68号)
この規程は、令和4年10月1日から施行する。ただし、別表1 保険外併用療養費 1 評価療養費 (1) 先進医療 キに係る改正規定は、令和4年9月5日から施行する。
附則(令和4年達示第83号)
この規程は、令和4年11月1日から施行する。ただし、別表2 療養の給付と直接関係ないサービス等 12 臓器搬送に係る費用 (2)及び14 新型コロナウイルス感染症における中和抗体薬 (1)の料金の設定に係る改正規定は、令和4年10月11日から施行する。
附則(令和4年達示第87号)
この規程は、令和4年12月1日から施行する。ただし、別表2 療養の給付と直接関係ないサービス等 15 入院生活上のサービスに係る料金 (1)の料金の設定に係る改正規定は、令和5年1月1日から施行する。
附則(令和4年達示第93号)
この規程は、令和5年1月1日から施行する。ただし、別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療) 2 各種検査料 (6)及び(7)の料金の設定に係る改正規定は、令和4年12月7日から施行する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和5年達示第37号)
この規程は、令和5年8月1日から施行する。ただし、別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療) 2 各種検査料 (12)、(13)及び(14)の料金の設定に係る改正規定は、令和5年7月10日から施行する。
〔中間の改正規程の附則は、省略した。〕
附則(令和6年達示第64号)
この規程は、令和6年10月1日から施行する。
別表1 保険外併用療養費
(平29達75・平30達3・平30達53・平30達56・平30達72・平30達87・令元達38・令元達57・令元達58・令元達72・令元達93・令2達20・令2達27・令2達34・令2達41・令2達59・令2達62・令2達72・令3達2・令3達22・令3達27・令3達58・令3達59・令3達68・令3達70・令4達1・令4達44・令4達46・令4達52・令4達61・令4達68・令4達96・令5達34・令5達40・令5達55・令6達1・令6達45・令6達64・一部改正)
区分 | 算定単位 | 料金(円) | 備考 | ||
1 評価療養費 | |||||
(1) 先進医療 | |||||
ア テモゾロミド用量強化療法 膠芽腫(初発時の初期治療後に再発又は増悪したものに限る。) | 1コース(14日間)につき | (4,774) | |||
イ タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養 | 1回につき | (16,400) | |||
ウ 子宮内膜受容能検査(ERA) | |||||
初回 | 1回につき | (110,700) | |||
2回目 | 1回につき | (90,400) | |||
3回目以降 | 1回につき | (29,700) | |||
エ 子宮内膜マイクロバイオーム検査(EMMA)ALICEを含む | |||||
初回 | 1回につき | (60,100) | |||
2回目以降 | 1回につき | (34,800) | |||
オ EGFR遺伝子増幅陽性切除不能食道・胃・小腸・尿路上皮・乳がんに対するネシツムマブ療法(単群第Ⅱ相試験) | 1回につき | (5,000) | |||
カ 術前のゲムシタビン静脈内投与及びナブ―パクリタキセル静脈内投与の併用療法 切除が可能な膵臓がん(70歳以上80歳未満の患者に係るものに限る。) | 1回につき | (400) | |||
キ 生体肝移植術(切除が不可能な肝門部胆管がん) | 1回につき | (192,000) | |||
ク 生体肝移植術 切除が不可能な転移性肝がん(大腸がんから転移したものであって、大腸切除後の患者に係るものに限る。) | 1回につき | (2,692,000) | |||
ケ 二段階胚移植術(新鮮胚移植の場合) | 1回につき | (75,000) | |||
コ 二段階胚移植術(凍結・融解胚移植の場合) | 1回につき | (120,000) | |||
サ ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法) | 1回につき | (28,000) | |||
2 選定療養費 | |||||
(1) 特別室使用料 | |||||
ア 特別室A 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 126,000 (114,545) | |||
イ 特別室B 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 105,000 (95,455) | |||
ウ 特別室C 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 39,000 (35,455) | |||
エ 個室A 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 17,000 (15,455) | |||
オ 個室B 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 15,000 (13,637) | |||
カ 個室C 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 9,000 (8,182) | |||
キ 個室D 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 14,000 (12,728) | |||
ク 2人室A 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 4,000 (3,637) | |||
ケ Ki特別室A 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 40,500 (36,818) | |||
コ Ki個室A 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 18,000 (16,364) | |||
サ Ki個室B 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 18,000 (16,364) | |||
シ こども医療センター個室 普通室の料金に対する加算額 | 1日につき | 6,000 (5,455) | |||
(2) 特定機能病院における初再診時負担額 | |||||
ア 初診時負担額(他の保険医療機関等からの紹介なしに受診した患者の場合) | 1回につき | 7,700 (7,000) | |||
イ 再診時負担額(他の病院(一般病床の数が200床未満のものに限る。)又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、受診した患者の場合) | 1回につき | 3,300 (3,000) | |||
(3) 制限回数を超えて受けた診療 | |||||
ア 検査(腫瘍マーカー) | |||||
癌胎児性抗原(CEA) | 1回につき | 1,089 | |||
α―フェトプロテイン(AFP) | 1回につき | 1,078 | |||
前立腺特異抗原(PSA) | 1回につき | 1,331 | |||
CA19―9 | 1回につき | 1,331 | |||
イ リハビリテーション | |||||
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位 | 2,255 | |||
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位 | 2,695 | |||
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) (当該患者が要介護被保険者等である場合) | 1単位 | 1,617 | |||
廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位 | 1,980 | |||
廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ) (当該患者が要介護被保険者等である場合) | 1単位 | 1,188 | |||
運動器リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位 | 2,035 | |||
運動器リハビリテーション料(Ⅰ) (当該患者が要介護被保険者等である場合) | 1単位 | 1,221 | |||
呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位 | 1,925 | |||
(4) 入院期間が180日を超えた日以後の入院に係る療養の入院料 | 1日につき | 3,003 | |||
(5) 差額徴収の対象となる料金 | |||||
ア 保存料、補綴料、小児歯科領域 金属歯冠修復料 白金加金又は金合金前歯 歯冠継続歯料 白金加金又は金合金前歯 | 使用材料の購入価格から健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定に基づく診療報酬の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額 | ||||
(6) 保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金 | |||||
ア 白金加金(上顎・下顎) | 1床につき | 410,900 | 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 | ||
イ 金合金 (上顎・下顎) | 1床につき | 386,900 | |||
ウ 特殊合金(上顎・下顎) | 1床につき | 188,600 | |||
エ チタン合金(上顎・下顎) | 1床につき | 287,800 | |||
(7) 保険外併用療養費(選定療養)に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金 | |||||
ア フッ化物局所応用 | 1口腔1回につき | 2,100 | 左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額 | ||
(8) 時間外選定療養費に係る料金(緊急の受診の必要性はないが患者が自由な選択に基づき、自己の都合により時間外診察を希望した場合) | 1回につき | 11,000 | |||
(9) 多焦点眼内レンズの支給に係る選定療養費 | |||||
ア Clareon PanOptix CNWTT0を使用する場合 | 1眼につき | 190,080 | |||
イ Clareon PanOptix Toric CNWTT2・3・4・5・6を使用する場合 | 1眼につき | 206,580 | |||
ウ テクニス シンフォニーVB ZXR00Vを使用する場合 | 1眼につき | 133,980 | |||
エ テクニス シンフォニー トーリック VB ZXW150・225・300・375を使用する場合 | 1眼につき | 150,480 | |||
オ テクニス シナジーVB DFR00Vを使用する場合 | 1眼につき | 195,580 | |||
カ テクニス シナジーTVB DFW150・225・300・375を使用する場合 | 1眼につき | 219,780 | |||
(10) 長期収載品の選定療養に係る料金(医療上必要があると認められる場合又は後発医薬品を提供することが困難な場合を除く。) | 「長期収載品と後発医薬品の価格差の4分の1」の価格に基づき、数量等を踏まえ算定した薬剤料に係る点数に10円を乗じて得た額に消費税相当額を加算した額 | 左記の価格は対象医薬品リスト(厚生労働省ホームページで公表)において示された数値を用いる。 | |||
3 患者申出療養費 | |||||
(1) マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療 根治切除が不可能な進行固形がん(遺伝子プロファイリングにより、治療対象となる遺伝子異常が確認されたものに限る。) | |||||
ア 内服薬の場合 | |||||
初回(本院で開始する場合) | 1回につき | (467,455) | |||
初回(本院以外で開始している場合) | 1回につき | (206,123) | |||
2～6回目 | 1回につき | (6,123) | |||
イ 点滴の場合 | |||||
初回(本院で開始する場合) | 1回につき | (471,108) | |||
初回(本院以外で開始している場合) | 1回につき | (209,776) | |||
2～6回目 | 1回につき | (9,776) | |||
備考 料金は全て税込表示である。ただし、括弧内の料金については、非課税とする。
別表2 療養の給付と直接関係ないサービス等
(平30達48・平30達53・平30達72・令元達58・令元達66・令2達20・令2達41・令2達57・令2達59・令2達62・令3達27・令3達44・令3達65・令3達70・令4達1・令4達52・令4達68・令4達83・令4達87・令5達1・令5達32・令5達46・令5達55・令6達1・令6達34・令6達45・令6達47・令6達64・一部改正)
区分 | 算定単位 | 料金(円) | 備考 | ||
1 ベビー用肌着セット貸与料 | 1日につき | 231 (210) | |||
2 文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。)及び文書発送料 | |||||
(1) 普通診断書料 | 1通につき | 4,400 | |||
(2) 死亡診断書(死体検案書)料 | 1通につき | 4,400 | |||
(3) 特殊診断書料 | 1通につき | 7,700 | |||
(4) 外国語診断書料 | 1通につき | 11,000 | |||
(5) 一般証明書料 | 1通につき | 2,200 | |||
(6) 特殊証明書料 | 1通につき | 5,500 | |||
(7) 文書発送料(文書を郵便により交付する場合) | 当該郵送に必要となる日本郵便株式会社が定める第一種郵便物又は国際郵便物の料金 | ||||
3 診療情報等の開示に係る料金 | |||||
(1) 京都大学における個人情報の保護に関する規程(平成17年達示第1号)に基づく患者に関する保有個人情報の開示に係る料金 | 法人文書1件につき | (300) | |||
(2) (1)以外の診療情報の開示に係る料金 | |||||
ア 診療録等複写料(電子式複写) | 1枚につき | 20 | |||
イ X線フィルム複写料 | |||||
半切 | 1枚につき | 830 | |||
大角 | 1枚につき | 700 | |||
大4ツ切 | 1枚につき | 590 | |||
4ツ切 | 1枚につき | 500 | |||
6ツ切 | 1枚につき | 380 | |||
ウ 電子媒体複写料(放射線画像の複写に限る。) | DVD―R1枚につき | 1,100 | |||
4 薬剤容器料 | 1個 | 110 (100) | |||
5 日常生活上必要なサービスに係る費用 | |||||
(1) 緊急入院用グッズ(歯ブラシ・ストロー・割り箸・スプーン・フォーク・コップ) | 1セット | 220 (200) | 日常生活上必要なサービスに係る費用は購入価格による | ||
(2) 紙オムツ(大人用テープ式パンツタイプ・Sサイズ) | 1袋(2枚入) | 264 (240) | |||
(3) 紙オムツ(大人用テープ式パンツタイプ・Mサイズ) | 1袋(3枚入) | 594 (540) | |||
(4) 紙オムツ(大人用テープ式パンツタイプ・Lサイズ) | 1袋(3枚入) | 693 (630) | |||
(5) 紙オムツ(子供用テープタイプ・Sサイズ) | 1袋(2枚入) | 46 | |||
(6) 紙オムツ(子供用テープタイプ・Mサイズ) | 1袋(2枚入) | 132 | |||
(7) 紙オムツ(子供用テープタイプ・Lサイズ) | 1袋(2枚入) | 132 | |||
(8) 紙オムツ(子供用フラットタイプ・未熟児) | 1袋(24枚入) | 1,241 (1,128) | |||
(9) 紙オムツ(子供用テープタイプ・未熟児 6S) | 1袋(32枚入) | 901 (819) | |||
(10) 紙オムツ(子供用テープタイプ・未熟児 5S) | 1袋(32枚入) | 901 (819) | |||
(11) 紙オムツ(子供用テープタイプ・未熟児 4S) | 1袋(20枚入) | 563 (512) | |||
(12) 紙オムツ(子供用テープタイプ・新生児3000gまで) | 1袋(40枚入) | 441 (401) | |||
(13) 紙オムツ(子供用テープタイプ・新生児5000gまで) | 1袋(40枚入) | 441 (401) | |||
(14) ガーゼねまき | 1枚 | 1,078 | |||
6 予防接種料 | |||||
(1) 免疫不全状態等の症例に対するワクチン(本院治療患者で本院以外で当該予防接種が困難と本院医師が判断した場合に限る。) | |||||
ア 乾燥弱毒生麻しんワクチン | 1回につき | 4,070 | |||
イ 乾燥弱毒生風しんワクチン | 1回につき | 4,070 | |||
ウ 乾燥弱毒生水痘ワクチン | 1回につき | 6,050 | |||
エ 乾燥弱毒生ムンプスワクチン | 1回につき | 4,070 | |||
オ 乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン | 1回につき | 9,020 | |||
カ 肺炎球菌ワクチン | |||||
(プレベナー13：PCV13) | 1回につき | 10,560 | |||
(バクニュバンス) | 1回につき | 10,670 | |||
キ ヘモフィルスインフルエンザ菌b型(Hib)ワクチン | 1回につき | 6,710 | |||
ク ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ混合(DPT―IPV)ワクチン | 1回につき | 9,570 | |||
ケ B型肝炎ワクチン(ビームゲン0.5ml) | 1回につき | 3,520 | |||
コ 5種混合ワクチン(ゴービック水性懸濁注シリンジ) | 1回につき | 21,230 | |||
(2) 乾燥組み換え帯状疱疹ワクチン(シングリックス筋注用) | 1回につき | 28,270 | |||
(3) RSVワクチン(アレックスビー筋注用) | 1回につき | 28,930 | |||
7 死後の処置に要する料金 | |||||
(1) エンゼルケア料 | 1回につき | 9,790 | |||
8 保険診療のがん遺伝子パネル検査に係る料金 | |||||
(1) 解析データ提供料 | 1回につき | 42,900 | |||
9 PAXMAN頭部冷却装置による頭皮冷却療法 | |||||
(1) 頭皮冷却療法 | 1回につき | 14,300 | |||
(2) 冷却キャップ | 1個につき | 91,080 | |||
10 口腔ケア用品 | |||||
(1) 歯ブラシ(一般) | 1本につき | 220 | |||
(2) 歯ブラシ(SPT期用) | 1本につき | 286 | |||
(3) 歯ブラシ(口腔サイズ小さめ用) | 1本につき | 308 | |||
(4) 歯ブラシ(子供用) | 1本につき | 176 | |||
(5) 超軟毛歯ブラシ(滅菌) | 1本につき | 110 | |||
(6) 超軟毛歯ブラシ(超薄型ヘッド) | 1本につき | 297 | |||
(7) 口腔粘膜ケア用ブラシ(有歯顎患者用) | 1本につき | 198 | |||
(8) 口腔粘膜ケア用ブラシ(無歯顎患者用) | 1本につき | 220 | |||
(9) 舌ブラシ | 1本につき | 858 | |||
(10) 保湿ジェル | 1本につき | 1,210 | |||
(11) 口腔ケア用ジェル(薬用歯磨き) | 1本につき | 1,089 | |||
(12) 義歯洗浄剤 | 1本につき | 605 | |||
(13) 義歯ブラシ | 1本につき | 264 | |||
(14) 補助グリップ | 1本につき | 715 | |||
(15) ワンタフトブラシ(一般) | 1本につき | 264 | |||
(16) ワンタフトブラシ(インプラント用) | 1本につき | 220 | |||
(17) ワンタフトブラシ(毛足長め) | 1本につき | 209 | |||
(18) フロス(10本入) | 1箱につき | 385 | |||
11 薬剤に係るキャンセル料 | |||||
(1) ルタテラ静注 | 1回につき | 2,602,666 | |||
12 臓器搬送に係る費用 | |||||
(1) 臓器採取等を行う医師の派遣に係る費用及び臓器搬送に要した費用 | 1回につき | 実費 | |||
(2) 臓器移植時のドナーに係る個室料金 | 1回につき | 実費 | |||
13 術後のケアに使用するサービスに係る料金 | |||||
(1) 腹帯代(洗濯代を含む) | 1枚につき | 1,540 | |||
14 新型コロナウイルス感染症における中和抗体薬 | |||||
(1) エバシェルド筋注セット | 1回につき | 3,100 (2,818) | |||
15 入院生活上のサービスに係る料金 | |||||
(1) 入院中設備利用料(テレビ・冷蔵庫等) | 1日につき | 550 (500) | |||
16 松葉杖 | 1本につき | (2,500) | |||
備考 料金は全て税込表示である。ただし、括弧内の料金については、非課税とする。
別表3 患者の意思による自由診療(医科領域に係る診療)
(平29達75・平29達78・平30達3・平30達48・平30達53・平30達72・平30達73・平30達81・平30達86・平31達32・令元達38・令元達43・令元達52・令元達57・令元達58・令元達66・令元達72・令元達83・令元達94・令2達20・令2達24・令2達27・令2達34・令2達41・令2達59・令2達62・令2達67・令2達72・令3達2・令3達27・令3達33・令3達44・令3達58・令3達65・令3達70・令4達1・令4達46・令4達52・令4達61・令4達68・令4達87・令4達93・令4達96・令5達1・令5達32・令5達37・令5達40・令5達47・令5達55・令6達1・令6達34・令6達45・令6達47・令6達51・令6達64・一部改正)
区分 | 算定単位 | 料金(円) | 備考 | ||
1 各種相談料 | |||||
(1) セカンドオピニオン相談料 | |||||
ア 相談料 | 1回につき | 49,500 | |||
イ 病理診断料(相談料に対する加算額) | 1回につき | 9,240 | |||
(2) 遺伝子診療相談料 | |||||
ア 初診 | 30分につき | 5,390 | |||
イ 再診 | 15分につき | 2,750 | |||
(3) 女性のこころとからだの相談室 | |||||
ア 医師カウンセリング料 | 30分につき | 5,500 | |||
イ 医師カウンセリング料の加算額 | 30分につき | 5,500 | |||
ウ 助産師ケア料 | 30分につき | 2,200 | |||
エ 助産師ケア料の加算額 | 30分につき | 2,200 | |||
(4) 心理療法外来料 | |||||
ア 心理療法外来(25分) | 1回につき | 2,200 | |||
イ 心理療法外来(50分) | 1回につき | 4,400 | |||
(5) がん・生殖医療相談 | |||||
ア がん・生殖医療相談料 | 1回(30分まで)につき | 7,590 | |||
イ がん・生殖医療相談料の加算額 | 30分につき | 7,590 | |||
(6) がんゲノム特別外来料 | 1回につき | 49,500 | |||
2 各種検査料 | |||||
(1) 産科婦人科における各種検査料 | |||||
ア 妊婦検診 | 1回につき | (4,500) | |||
イ ノンストレステスト | 1回につき | (2,100) | |||
ウ 胎児超音波外来 | 1回につき | (6,000) | |||
エ AMH(抗ミュラー管ホルモン)検査料 | 1回につき | 10,230 | |||
オ PGT―M | |||||
初回 | 1回につき | 593,120 | |||
2回目以降 | 1回につき | 158,400 | |||
セットアップ完了後検査中止の場合 | 1回につき | 447,260 | |||
カ PGT―SR | 1受精卵あたり | 70,400 | |||
キ PGT―A | 1受精卵あたり | 67,540 | |||
ク クアトロテスト | 1回につき | 23,870 | |||
ケ First Screen | 1回につき | 28,160 | |||
コ CMV-IgG Avidity | 1回につき | 65,340 | |||
サ トキソプラズマ-IgG Avidity | 1回につき | 65,340 | |||
シ 子宮内膜組織診(CD138免疫染色あり) | 1回につき | 24,970 | |||
(2) 呼吸器疾患検査料 | |||||
ア アスペルギルス抗体(オクタロニー法) | 1回につき | 3,410 | |||
イ 寄生虫抗体スクリーニング検査 | 1回につき | 6,710 | |||
ウ 寄生虫症免疫診断検査 | 1回につき | 7,700 | |||
エ シロリムス | 1回につき | 7,700 | |||
オ Immuno CAP IgG(ハト、セキセイインコ) | 1回につき | 13,640 | |||
カ Immuno CAP IgG(アスペルギルス) | 1回につき | 2,750 | |||
キ 抗GM―CSF抗体 | 1回につき | 71,060 | |||
ク HLA―DRB1、DQB1 | 1回につき | 33,880 | |||
(3) B型肝炎訴訟に係る検査料 | |||||
ア HBV分子系統解析検査 | 1回につき | 32,230 | |||
イ HBVサブジェノタイプ判定検査 | 1回につき | 40,040 | |||
(4) 遺伝子検査料 | |||||
ア Cowden 症候群の遺伝子診断に係る料金 | |||||
PTENスクリーニング | 1回につき | 116,820 | |||
イ その他遺伝子検査に係る料金 | |||||
ALDH2E487K | 1回につき | 9,240 | |||
常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査 | 1回につき | 41,360 | |||
常染色体劣性多発性嚢胞腎遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
副腎疾患遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
成長障害遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
46，XY性分化疾患遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
性成熟疾患遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
下垂体機能障害遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
糖尿病遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
尿細管性電解質異常症遺伝子検査 | 1回につき | 73,920 | |||
骨端異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
骨形成不全症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
sanger法による単一エクソン解析 | |||||
解析対象1カ所の場合 | 1回につき | 23,870 | |||
解析対象2カ所の場合 | 1回につき | 39,600 | |||
解析対象3カ所の場合 | 1回につき | 55,330 | |||
解析対象4カ所の場合 | 1回につき | 71,060 | |||
解析対象5カ所の場合 | 1回につき | 86,790 | |||
ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
アルカプトン尿症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
稀な骨粗鬆症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
X連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
レッシュ・ナイハン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
流死産絨毛・胎児組織(POC) Reveal SNPマイクロアレイ | 1回につき | 130,240 | |||
出生前診断 Reveal SNPマイクロアレイ | 1回につき | 201,740 | |||
q―PCR(SNPへの追加検査のみ) | 1回につき | 44,440 | |||
がん関連遺伝子のシングルサイト解析 | |||||
解析対象1カ所の場合 | 1回につき | 16,720 | |||
解析対象2カ所の場合 | 1回につき | 21,010 | |||
解析対象3カ所の場合 | 1回につき | 25,300 | |||
解析対象4カ所の場合 | 1回につき | 29,590 | |||
解析対象5カ所の場合 | 1回につき | 33,880 | |||
微細欠失FISH(分子細胞遺伝学的検査) | 1回につき | 59,620 | |||
羊水染色体分析(迅速)(Rapid FISH) | 1回につき | 101,640 | |||
羊水染色体分析 | 1回につき | 87,340 | |||
流死産絨毛・胎児組織(POC)染色体分析 | 1回につき | 87,340 | |||
流産内容物NGS染色体検査(単胎) | 1回につき | 47,300 | |||
クリスタリン網膜症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
Cantu症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
血友病遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
反復発作性運動失調症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
家族性片麻痺性片頭痛遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
グルコース―6―リン酸脱水素酵素欠乏症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
レット症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
BHD症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
Dubin―Johnson症候群及びRotor症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
家族性海綿状血管腫遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査 | |||||
シングルサイト1サイト | 1回につき | 45,320 | |||
シングルサイト2サイト | 1回につき | 66,770 | |||
シングルサイト3サイト | 1回につき | 88,220 | |||
卵巣機能不全症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
遺伝性肺高血圧症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
孔脳症・裂脳症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
APRT欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 34,870 | |||
カムラティ・エンゲルマン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性副甲状腺機能低下症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
Stickler症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
メイ・ヘグリン異常症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
無虹彩症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
肢先端脳梁症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
Nager症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
シュプリンツェン-ゴールドバーグ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
低汗性外胚葉形成不全症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルCoA合成酵素欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
単一遺伝子疾患の出生前遺伝学的検査 | |||||
セットアップ検査 | 1回につき | 89,100 | |||
本検査 | 1回につき | 89,100 | |||
家族性若年性高尿酸血症性腎症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
骨パジェット病遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ワールデンブルグ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
軟骨毛髪低形成症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
コケイン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ゼーツレコッツェン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
パリスターホール症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
トリーチャーコリンズ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
DYM遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性平滑筋腫症及び腎細胞癌症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
コーエン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
PLA2G6関連神経変性症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
混合性マロン酸およびメチルマロン酸尿症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
先天性腎尿路異常遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
エリス・ファンクレフェルト症候群遺伝子検査 | 1回につき | 41,360 | |||
屈曲肢異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子検査 | 1回につき | 67,320 | |||
ヘルマンスキー・パドラック症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
進行性骨化性線維異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
先天性甲状腺機能低下症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
常染色体優性尿細管間質性腎疾患遺伝子検査 | 1回につき | 54,340 | |||
基底細胞母斑症候群(ゴーリン症候群)遺伝子検査 | |||||
1遺伝子から5遺伝子 | 1回につき | 52,470 | |||
ジュベール症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
多発性軟骨性外骨腫症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ウィーデマン・スタイナー症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
先天性フィブリノーゲン欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
MICPCH症候群(CASK異常症)遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
βサラセミア遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
クラリーノ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
バルデー・ビードル症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
骨関連シリオパチー遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
Renal tubular dysgenesis遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遠位関節拘縮症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
ハートナップ病遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ラーセン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
フルクトース-1，6-ビスホスファターゼ欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ウェルナー症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
HLA型判定(A，B Locus) | 1回につき | 19,580 | |||
HLA型判定(DR Locus) | 1回につき | 19,580 | |||
HLA遺伝子型判定(A Locus) | 1回につき | 28,160 | |||
HLA遺伝子型判定(B Locus) | 1回につき | 28,160 | |||
HLA遺伝子型判定(C Locus) | 1回につき | 28,160 | |||
HLA遺伝子型判定(DRB1) | 1回につき | 28,160 | |||
HLA遺伝子型判定(DQA1) | 1回につき | 28,160 | |||
HLA遺伝子型判定(DQB1) | 1回につき | 28,160 | |||
HLA遺伝子型判定(DPB1) | 1回につき | 28,160 | |||
出生前遺伝学的検査(NIPT) | 1回につき | 138,270 | |||
腎性低尿酸血症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性ブチリルコリンエステラーゼ欠損症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
過成長症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
Holt―Oram症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
先天性中枢性低換気症候群遺伝子検査 | 1回につき | 59,620 | |||
ガラクトース血症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
先天性全身性脂肪萎縮症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
睡眠関連過運動てんかん遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
先天性側弯・脊椎肋骨異骨症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
DICER1症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ロビノウ症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
近位指節癒合症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
DDX3X関連神経発達異常症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
PURA関連神経発達異常症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
GRIN2B関連神経発達異常症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ASXL異常症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
進行性白質脳症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
家族性大動脈弁上狭窄症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
SHOX異常症 MLPA | 1回につき | 61,050 | |||
先天性副腎過形成症 MLPA | 1回につき | 61,050 | |||
Y染色体微細欠失 MLPA | 1回につき | 61,050 | |||
シルバー・ラッセル症候群 MS―MLPA | 1回につき | 73,920 | |||
ベックウィズ・ビーデマン症候群 MS―MLPA | 1回につき | 73,920 | |||
テンプル症候群 MS―MLPA | 1回につき | 73,920 | |||
新生児一過性糖尿病 MS―MLPA | 1回につき | 73,920 | |||
偽性副甲状腺機能低下症 MS―MLPA | 1回につき | 73,920 | |||
ヒトインプリンティング疾患スクリーニング MS―MLPA | 1回につき | 73,920 | |||
原発性脂質異常症(14疾患)遺伝子解析 | 1回につき | 65,340 | |||
出生前絨毛染色体分析 | 1回につき | 87,340 | |||
Raynaud―Claes症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
膿疱性乾癬遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
Dent病／Lowe症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性尿細管性アシドーシス遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
巨脳症―毛細血管奇形症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
シスチン尿症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
小児四肢疼痛発作症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
先天性乏毛症・縮毛症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
骨溶解症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
MaterniT21 PLUS | 1回につき | 95,370 | |||
羊水染色体(LABCORP) | 1回につき | 87,340 | |||
眼歯指異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
遺伝性血小板異常症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
皮質下嚢胞をもつ大頭型白質脳症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
エメリー・ドレイフス型筋ジストロフィー遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
偽性副甲状腺機能低下症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
先天性鉄剤不応性鉄欠乏性貧血遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ケラチン症性魚鱗癬遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
道化師様魚鱗癬遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
常染色体潜性遺伝性魚鱗癬遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
魚鱗癬症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
褐色細胞腫・パラガングリオーマ遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
高チロシン血症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
脊髄小脳変性症 SCA1 ATXN1解析 | 1回につき | 16,720 | |||
脊髄小脳変性症 SCA2 ATXN2解析 | 1回につき | 16,720 | |||
脊髄小脳変性症 SCA3 ATXN3解析(MJD) | 1回につき | 16,720 | |||
脊髄小脳変性症 SCA6 CACNA1A解析 | 1回につき | 16,720 | |||
脊髄小脳変性症 DRPLA ATN1解析 | 1回につき | 16,720 | |||
羊水細胞染色体検査 | 1回につき | 75,900 | |||
FISH+羊水細胞染色体検査 | 1回につき | 111,650 | |||
絨毛細胞染色体検査 | 1回につき | 83,050 | |||
FISH+絨毛細胞染色体検査 | 1回につき | 118,800 | |||
滑脳症遺伝子検査 | 1回につき | 73,920 | |||
掌蹠角化症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
先天性爪甲肥厚症遺伝子検査 | 1回につき | 73,920 | |||
遺伝性球状赤血球症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
第XIII因子欠乏症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
マリネスコ・シェーグレン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
悪性高熱症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
ILNEB症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
家族性偽高カリウム血症遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
インプリンティング疾患解析パネル遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
原発性萌出不全遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
Lynch症候群遺伝子検査 | 1回につき | 54,340 | |||
Li-Fraumeni症候群遺伝子検査 | 1回につき | 34,870 | |||
家族性大腸ポリポーシス遺伝子検査 | 1回につき | 41,360 | |||
Von Hippel-Lindau病遺伝子検査 | 1回につき | 34,870 | |||
遺伝性パラガングリオーマ遺伝子検査 | 1回につき | 80,410 | |||
神経線維腫症1型遺伝子検査 | 1回につき | 41,360 | |||
脳室周囲結節状(結節性)異所性灰白質(PVNH)遺伝子検査 | 1回につき | 34,870 | |||
脳海綿状血管腫(CCM)遺伝子検査 | 1回につき | 41,360 | |||
Distal arthrogryposis遺伝子検査 | 1回につき | 67,320 | |||
ドラベ症候群・類縁疾患関連遺伝子検査 | 1回につき | 54,340 | |||
毛細血管拡張性小脳失調症遺伝子検査 | 1回につき | 34,870 | |||
オン・デマンド遺伝子検査 | |||||
1遺伝子 | 1回につき | 41,360 | |||
2遺伝子 | 1回につき | 47,850 | |||
3遺伝子 | 1回につき | 54,340 | |||
4遺伝子 | 1回につき | 60,830 | |||
5遺伝子 | 1回につき | 67,320 | |||
シングルポイント検査 | 1回につき | 21,890 | |||
拡張型心筋症遺伝子検査 | 1回につき | 55,330 | |||
不整脈原性右室心筋症(ARVC)遺伝子検査 | 1回につき | 55,330 | |||
Brugada症候群遺伝子検査 | 1回につき | 55,330 | |||
カテコラミン誘発性多形性心室頻拍(CPVT)遺伝子検査 | 1回につき | 55,330 | |||
QT短縮症候群遺伝子検査 | 1回につき | 55,330 | |||
心房細動・徐脈性不整脈疾患遺伝子検査 | 1回につき | 55,330 | |||
Cowden症候群遺伝子検査 | 1回につき | 57,860 | |||
びまん性胃がん遺伝子検査 | 1回につき | 57,860 | |||
若年性ポリポーシス症候群遺伝子検査 | 1回につき | 57,860 | |||
アップショー・シュールマン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 52,470 | |||
バーター・ギッテルマン症候群遺伝子検査 | 1回につき | 73,920 | |||
変動性・対称性紅斑角皮症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
クリッペル・ファイル症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
脊椎骨端異形成症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
神経発達障害症候群遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
原発性小頭症遺伝子検査 | 1回につき | 66,770 | |||
VHLスクリーニング | 1回につき | 116,820 | |||
APOE Alzheimer's Disease Risk | 1回につき | 38,170 | |||
(5) 家族性腫瘍パネル検査 | |||||
ア 遺伝性腫瘍多遺伝子パネル検査 | |||||
Invitae Multi―Cancer Panel | 1回につき | 174,020 | |||
Invitae Common Hereditary Cancers Panel | 1回につき | 174,020 | |||
Family Variant Test | 1回につき | 38,170 | |||
(6) Guardant-360LDTがん遺伝子検査 | |||||
ア 初回 | 1回につき | 591,910 | |||
イ 2回目以降 | 1回につき | 439,340 | |||
(7) PAM50遺伝子アッセイ | 1回につき | 572,000 | |||
(8) 68Ga―DOTATOC―PET／CT検査 | 1回につき | 166,540 | |||
(9) 68Ga―PSMA―11―PET／CT検査 | 1回につき | 259,050 | |||
(10) 68Ga―PSMA―11―PET／MR検査 | 1回につき | 312,180 | |||
(11) 68Ga―PSMA―11―PET／CT＋MR検査 | 1回につき | 351,120 | |||
(12) リンパ球クロスマッチ検査 | |||||
ア 検査料 | 1回につき | 35,200 | |||
イ 検査料(緊急性があると医師が判断した場合) | 1回につき | 60,390 | |||
(13) HLAタイピング検査 | 1回につき | 56,430 | |||
3 各種処置及び手術料 | |||||
(1) 分娩に係る料金 | |||||
ア 分娩介助料 | 1児につき | (250,000) | |||
イ 分娩介助料の時間外加算額 | 1児につき | (50,000) | |||
ウ 分娩介助料の深夜加算額 | 1児につき | (75,000) | |||
エ 産科医療補償制度掛金 | 1児につき | (12,000) | |||
オ プロウペス膣用剤10mg | 1回につき | (23,400) | |||
(2) 新生児及び乳児に係る検診及び入院 | |||||
ア 新生児管理保育料 | 1日につき | (9,100) | |||
イ 乳児管理保育料 | 1日につき | 1,210 | |||
ウ 先天性代謝異常検査 | |||||
採血・指導料 | 1回につき | (3,500) | |||
エ 新生児聴覚スクリーニング検査料 | 1回につき | (8,000) | |||
オ 拡大新生児マススクリーニング検査 | 1回につき | 16,720 (15,200) | |||
(3) 乳房マッサージ料 | 1回につき | 3,300 (3,000) | |||
(4) 婦人科における各種処置及び手術料 | |||||
ア 子宮内リング挿入 | |||||
薬剤なし | 1回につき | 24,750 | |||
薬剤あり | 1回につき | 39,050 | |||
イ 子宮内リング抜去 | 1回につき | 8,800 | |||
ウ 人工授精料 | 1回につき | 11,000 | |||
エ ヒト体外受精胚移植法料 | |||||
卵採取術 | 1回につき | 45,650 | |||
卵培養術 | |||||
媒精法 | 1回につき | 36,960 | |||
顕微授精法 | |||||
卵子1個から4個 | 1回につき | 59,510 | |||
卵子5個から8個 | 1回につき | 79,200 | |||
卵子9個から12個 | 1回につき | 99,220 | |||
胚移植術 | 1回につき | 42,130 | |||
凍結術 | |||||
胚凍結 | |||||
1個から4個 | 1回につき | 29,040 | |||
5個から8個 | 1回につき | 54,230 | |||
9個から12個 | 1回につき | 79,420 | |||
卵巣組織凍結保存料 | |||||
IVM卵子培養あり | 1年につき | 173,470 | |||
IVM卵子培養なし | 1年につき | 132,880 | |||
精子凍結保存料 | 1年につき | 20,900 | |||
胚／卵巣組織／精子／凍結保管更新料 | 1年につき | 7,480 | |||
AH(アシステッドハッチング) | 1回につき | 22,330 | |||
液体窒素タンク貸出料 | 1回につき | 17,710 | |||
(5) リンパ浮腫施術料 | |||||
ア リンパドレナージュ 上肢片側 | 1回につき | 4,950 | |||
イ リンパドレナージュ 上肢両側 | 1回につき | 6,600 | |||
ウ リンパドレナージュ 下肢片側 | 1回につき | 6,600 | |||
エ リンパドレナージュ 下肢両側 | 1回につき | 9,900 | |||
オ バンテージ(多層包帯)上肢片側 | 1回につき | 1,650 | |||
カ バンテージ(多層包帯)上肢両側 | 1回につき | 3,300 | |||
キ バンテージ(多層包帯)下肢片側 | 1回につき | 3,300 | |||
ク バンテージ(多層包帯)下肢両側 | 1回につき | 4,950 | |||
(6) 傍大動脈リンパ節郭清を含む子宮内膜癌に対する腹腔鏡下手術 | 1回につき | 772,200 | |||
(7) リスク低減乳房切除術 | |||||
ア 両側リスク低減乳房切除 | 1回につき | 552,420 | |||
イ 両側リスク低減乳頭乳輪温存乳房切除 | 1回につき | 718,080 | |||
ウ 片側リスク低減乳房切除(対側乳がん既切除) | 1回につき | 445,830 | |||
エ 片側リスク低減乳頭乳輪温存乳房切除(対側乳がん既切除) | 1回につき | 535,480 | |||
オ 乳がん片側乳房切除(センチネルリンパ節生検)及び対側リスク低減乳房切除 | 1回につき | 870,100 | |||
カ 乳がん片側乳房切除(腋窩郭清伴うもの)及び対側リスク低減乳房切除 | 1回につき | 1,033,230 | |||
キ 乳がん片側乳頭乳輪温存乳房切除(センチネルリンパ節生検)及び対側リスク低減乳頭乳輪温存乳房切除 | 1回につき | 1,017,940 | |||
ク 乳がん片側乳頭乳輪温存乳房切除(腋窩郭清伴うもの)及び対側リスク低減乳頭乳輪温存乳房切除 | 1回につき | 1,188,770 | |||
(8) 乳房再建術 | |||||
ア 乳房同時再建術(片側) | 乳房再建術については、(7) リスク低減乳房予防切除術及び(8) 乳房再建術の各料金の合計額を請求する。 | ||||
組織拡張器によるもの | 1回につき | 340,230 | |||
ゲル人工乳房によるもの | 1回につき | 412,170 | |||
自家再建によるもの | 1回につき | 1,033,780 | |||
イ 乳房同時再建術(両側) | |||||
組織拡張器によるもの | 1回につき | 559,790 | |||
ゲル人工乳房によるもの | 1回につき | 703,670 | |||
自家再建によるもの | 1回につき | 1,077,780 | |||
(9) 曝露後予防としての抗レトロウイルス療法(PEP) | |||||
ア 初診外来 | 1回につき | 21,780 | |||
イ 再診外来 | 1回につき | 6,050 | |||
ウ 時間外加算額 | 1回につき | 5,280 | |||
エ 薬剤費(外来処方日数加算) | 1回につき | 8,690 | 外来処方日数加算の合計額を請求する。 | ||
(10) 形成外科領域における各種処置及び手術料 | |||||
ア 病的状態に対する軟膏治療 | |||||
ハイドロキノン軟膏 5g | 1回につき | 2,530 | |||
イ 病的状態に対する脱毛治療 | |||||
脱毛レーザー照射(照射幅20cm2以下) | 1回につき | 8,360 | |||
脱毛レーザー照射(照射幅20cm2超) | 1回につき | 12,210 | |||
(11) 円形脱毛症に対する局所免疫療法 | |||||
ア SADBE療法 | 1回につき | 2,640 | |||
イ DPCP療法 | 1回につき | 2,970 | |||
(12) 難治性不妊症患者に対する自己末梢血リンパ球を用いた免疫療法 | |||||
ア 自己末梢血リンパ球を用いた免疫療法 | 1回につき | 119,130 | |||
イ 細胞精製の結果に起因する中止の場合 | 1回につき | 59,070 | |||
(13) 内視鏡下手術用ロボット支援を含む入院料 | |||||
ア ロボット支援腹腔鏡下尿路再建術 | 1回につき | 1,320,000 | |||
備考 料金は全て税込表示である。ただし、括弧内の料金については、非課税とする。
別表4 患者の意思による自由診療(歯科領域に係る診療)
(令元達58・令3達58・令3達65・令3達68・令4達1・令4達68・令5達59・一部改正)
区分 | 算定単位 | 料金(円) | 備考 | ||
1 保存科関連 | |||||
(1) 歯冠修復(装着料、装着材料料、管理料含む) | |||||
ア メタルインレー・アンレー(白金加金、金合金、チタン) | 1歯につき | 55,000 | |||
イ ポーセレンインレー・アンレー | 1歯につき | 44,000 | |||
ウ ハイブリッドセラミックインレー・アンレー | 1歯につき | 33,000 | |||
エ 特殊レジンを用いた修復(単純) | 1歯につき | 11,000 | |||
オ 特殊レジンを用いた修復(複雑) | 1歯につき | 16,500 | |||
カ レジンベニア(間接法) | 1歯につき | 21,670 | |||
(2) 歯周組織再生・審美手術(術前術後管理料含む) | |||||
ア 組織再生誘導法メンブレン設置手術(除去手術料含む) | メンブレン1枚につき | 71,500 | 手術に伴う投薬料は10割負担分を請求 | ||
イ エムドゲイン投与手術 | 1手術・1材料につき | 55,000 | |||
(3) 病的移動歯の復位処置 | |||||
ア 床装置によるもの | 1装置につき | 40,260 | |||
イ ダイレクトボンディング装置によるもの | 片顎につき | 50,160 | |||
(4) 歯の挺出 | |||||
ア 磁性アタッチメントによるもの | 1歯につき | 66,000 | |||
イ その他の材料等(接着性レジン、エラスティックゴム等)によるもの | 1歯につき | 11,000 | |||
(5) 検査 | |||||
ア 細菌検査(ペリオチェック) | 1サンプルにつき | 2,200 | |||
イ 細菌検査(PCR法) | 1歯1菌種につき | 3,300 | |||
ウ 歯周病原性菌血清抗体価検査 | 1回1菌種につき | 2,200 | |||
エ リンパ球膜抗原検査 | 1回1分子につき | 2,200 | |||
オ 歯周病リスク遺伝子型検査 | 1回1遺伝子につき | 11,000 | |||
カ 口臭検査料(ガスクロ使用) | 1回につき | 5,500 | |||
キ 口臭検査料(その他) | 1回につき | 2,200 | |||
ク う蝕リスク検査(唾液緩衝能測定器等) | 1回につき | 4,950 | |||
(6) 予防処置 | |||||
ア 機械的歯面清掃(歯面清掃当日の口腔保健指導含む) | 1口腔につき | 5,500 | |||
イ 口腔保健指導 | 1回につき | 2,200 | |||
ウ フッ化物塗布等 | 1口腔につき | 2,200 | |||
(7) 審美 | |||||
ア 歯の漂白 | 1歯につき | 7,700 | |||
イ 歯の漂白(ホームブリーチ) 診断料、1週間分の薬剤料含む | 1口腔につき | 40,810 | |||
ウ 歯の漂白(ホームブリーチ)延長料 1週間分の薬剤料、観察料含む | 1口腔につき | 5,500 | |||
エ ホームブリーチ3DS用トレー | 1個につき | 5,500 | |||
2 床義歯関連 | |||||
(1) 部分床義歯(バー・クラスプ・レスト込み) | |||||
ア コバルトクロム床(本体) | 1床につき | (200,000＋5,000×歯数)×1.10 | |||
イ コバルトクロム床(歯数のみ) | 1歯につき | 5,500 | |||
ウ コバルトクロム床の白金加金クラスプ追加 | 1個につき | (25,000×歯数)×1.10 | |||
エ 貴金属床(白金加金と金合金)本体 | 1床につき | (260,000＋10,000×歯数)×1.10 | |||
オ 貴金属床(白金加金と金合金)歯数のみ | 1歯につき | 11,000 | |||
カ チタン床本体 | 1床につき | (200,000＋7,000×歯数)×1.10 | |||
キ チタン床(歯数のみ) | 1歯につき | 7,700 | |||
ク 特殊義歯(本体) | 1床につき | (100,000＋4,000×歯数)×1.10 | |||
ケ 特殊義歯(歯数のみ) | 1歯につき | 4,400 | |||
(2) アタッチメント類の追加料金(設計料込み) | |||||
ア アタッチメント類の追加料金(マグネット、ボールアタッチメント含む) | 1歯につき | 66,000 | |||
イ コーヌス内冠 | 1歯につき | 88,000 | |||
ウ コーヌス外冠 レジン前装含む | 1歯につき | 110,000 | |||
(3) 全部床義歯 | |||||
ア コバルトクロム床 | 1床につき | 264,000 | |||
イ 貴金属床(白金加金と金合金) | 1床につき | 440,000 | |||
ウ チタン床 | 1床につき | 308,000 | |||
エ 特殊義歯 | 1床につき | 198,000 | |||
(4) 人工歯 追加料金 | |||||
ア 金属歯 | 1歯につき | 22,000 | |||
イ 仮義歯(本体のみ) | 1床につき | (70,000＋5,000×歯数)×1.10 | |||
ウ 仮義歯(歯数のみ) | 1歯につき | 5,500 | |||
エ 床義歯修理料 | 1床につき | 装置料の50％ | |||
3 スプリント関連 | |||||
(1) スプリント関連 | |||||
ア 金属スプリント | 1顎につき | 220,000 | |||
イ 私費スプリント調整料 | 1来院につき | 5,500 | |||
4 スポーツ歯科関連 | |||||
(1) スポーツ歯科関連 | |||||
ア マウスガード(単層) | 1顎につき | 5,500 | |||
イ マウスガード(複層) | 1顎につき | 11,000 | |||
ウ マウスガード(ロストワックス法) | 1顎につき | 22,000 | |||
エ フェイスガード | 1個につき | 33,000 | |||
5 クラウン・ブリッジ関連 | |||||
(1) クラウン(可撤性オンレーを含む) | |||||
ア チタンクラウン | 1歯につき | 77,000 | |||
イ 貴金属クラウン | 1歯につき | 82,500 | |||
ウ ハイブリッドレジン前装冠(金属冠) ポストクラウン含む | 1歯につき | 88,000 | |||
エ ハイブリッドジャケットCr 金属不使用 | 1歯につき | 71,500 | |||
オ メタルボンドCr(貴金属，チタンとも) | 1歯につき | 110,000 | |||
カ ポンティック(金属) | 1歯につき | 66,000 | |||
キ ポンティック(前装) | 1歯につき | 99,000 | |||
ク オールセラミックCr | 1歯につき | 110,000 | |||
ケ オールセラミック橋体 | 1歯につき | 99,000 | |||
コ ハイブリッド橋体 | 1歯につき | 66,000 | |||
サ プロビショナルレストレーション | 1歯につき | 2,200 | |||
シ 根面キャップ | 1歯につき | 22,000 | |||
ス ラミネートベニア | 1歯につき | 71,500 | |||
6 口腔外科関連 | |||||
(1) 便宜抜歯(術前術後管理料含む) | |||||
ア 前歯 | 1歯につき | 2,200 | 手術に伴う投薬料は10割負担分を請求 | ||
イ 臼歯 | 1歯につき | 3,850 | |||
ウ 難抜歯 | 1歯につき | 6,600 | |||
エ 埋伏歯 | 1歯につき | 16,500 | |||
オ 下顎完全埋伏智歯(骨性) | 1歯につき | 22,000 | |||
カ 下顎水平埋伏智歯 | 1歯につき | 22,000 | |||
(2) 小手術関連(術前術後管理料含む) | |||||
ア 歯牙移植 | 1歯につき | 33,000 | 手術に伴う投薬料は10割負担分を請求 | ||
イ 歯牙移植に関わる治療・管理・予後の判定 | 1歯につき | 22,000 | |||
ウ 上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 1歯につき | 82,500 | |||
エ 上顎洞底挙上術(口腔内両側) | 1歯につき | 165,000 | |||
オ 上顎洞底挙上術(口腔外両側) | 1歯につき | 220,000 | |||
カ 矯正用アンカープレートインプラント埋入術 | 1枚につき | 55,000 | |||
キ 矯正用アンカープレートインプラント除去料 | 1歯につき | 11,000 | |||
ク 矯正用アンカースクリューインプラント埋入術 | 1回につき | 38,060 | |||
ケ 矯正用アンカースクリューインプラント除去料 | 1歯につき | 5,500 | |||
(3) 補綴関連 | |||||
ア 発音嚥下補助装置用金属床 | 1床につき | 176,000 | |||
イ 発音嚥下補助装置の付加料 | 1床につき | 28,600 | |||
ウ 発音嚥下補助装置調整料 | 1床につき | 4,400 | |||
エ ホッツ床 | 1床につき | 16,500 | |||
(4) 理学療法関連 | |||||
ア 温熱療法(近赤外線) | 1回につき | 440 | |||
(5) 検査関連 | |||||
イ 感覚検査料 | 1回につき | 660 | |||
7 小児歯科関連 | |||||
(1) 保隙・咬合誘導の定期観察 | |||||
ア 口腔内検査のみの場合 | 1回につき | 2,200 | |||
イ 口腔内検査以外の検査を含む場合 | 1回につき | 4,950 | |||
ウ 家庭管理料 | 1回につき | 4,456 | |||
(2) 保隙 | |||||
ア 保隙 検査料 | 1回につき | 9,350 | |||
イ 保隙 診断料 | 1回につき | 7,700 | |||
ウ 保隙装置料 可撤式(片顎) | 1装置につき | 27,500 | |||
エ 保隙装置料 接着による固定式 | 1装置につき | 11,000 | |||
オ 保隙装置料 バンドループ | 1装置につき | 11,000 | |||
カ 保隙装置料 クラウン・ループ | 1装置につき | 14,300 | |||
キ 保隙装置料 クラウン・ディスタル・シュー | 1装置につき | 22,000 | |||
ク 保隙装置料 リンガルアーチ型 | 1装置につき | 22,000 | |||
ケ 保隙 調節料 単純(チェアサイドでの調整) | 1回につき | 2,200 | |||
コ 保隙 調節料 複雑(装置を預かる場合) | 1回につき | 5,500 | |||
(3) 咬合誘導 | |||||
ア 咬合誘導 相談料 | 1回につき | 5,500 | |||
イ 咬合誘導 検査料 | 1回につき | 11,000 | |||
ウ 咬合誘導 機能検査料 | 1回につき | 11,000 | |||
エ 咬合誘導 診断料 | 1回につき | 19,800 | |||
オ 咬合誘導 装置料 単純 | 1装置につき | 28,600 | |||
カ 咬合誘導 装置料 複雑 | 1装置につき | 44,000 | |||
キ 咬合誘導 装置料 保定 | 1装置につき | 17,600 | |||
ク 咬合誘導 調節料 | 1回につき | 5,500 | |||
ケ 咬合誘導 観察料 | 1回につき | 3,300 | |||
8 麻酔関連 | |||||
(1) 麻酔関連 | |||||
ア 麻酔科診断料 | 1回につき | 3,850 | |||
イ インプラント手術管理料 | 1歯につき | 22,000 | |||
ウ 表面電極通電療法 | 1回につき | 6,050 | |||
エ 音楽療法 | 1回につき | 1,430 | |||
オ ソフトレーザー照射 | 1回につき | 1,650 | |||
カ イオントフォレーシス | 1回につき | 3,520 | |||
9 放射線科関連 | |||||
(1) 放射線科関連 | |||||
ア CT画像再構築処理 | 1回につき | 3,300 | |||
イ 小照射野CT：3DX | 1部位につき | 5,500 | |||
ウ 顎関節撮影 シュラー氏法(4画像) | 1回につき | 4,730 | |||
エ パノラマ撮影 | 1枚につき | 5,610 | |||
オ 頭部X線規格撮影 | 1枚につき | 5,060 | |||
カ デンタル撮影 | 1枚につき | 704 | |||
キ 手根骨撮影 | 1枚につき | 1,870 | |||
10 歯科矯正関連 | |||||
(1) 相談料及び検査料他 | |||||
ア 相談料 | 1回につき | 4,840 | |||
イ 基本検査料 | 1回につき | 80,300 | |||
ウ 基本検査料(8歯以下の場合) | 1回につき | 25,300 | |||
エ 機能検査料 | 1回につき | 44,660 | |||
オ 特殊検査料 | |||||
顔貌形態予測 | 1回につき | 11,880 | |||
染色体検査 | 1回につき | 29,480 | |||
形態異常病因検査 | 1回につき | 9,900 | |||
カ 診断料(セットアップなし) | 1回につき | 36,740 | |||
キ 診断料(セットアップあり) | 1回につき | 78,540 | |||
ク セットアップ料 | 1回につき | 41,800 | |||
ケ 基本施術料 | 1回につき | 168,520 | |||
コ 基本施術料(セクショナルアーチ等で8歯以下の場合) | 1回につき | 59,400 | |||
(2) 装置料 | |||||
ア ダイレクトボンディング装置 (片顎)金属ブラケット | 片顎につき | 98,780 | |||
イ ダイレクトボンディング装置 (片顎)プラスチックブラケット | 片顎につき | 99,880 | |||
ウ ダイレクトボンディング装置 (片顎)セラミックブラケット | 片顎につき | 110,000 | |||
エ セクショナルアーチ(片顎) | 片顎につき | 50,160 | |||
オ 急速拡大装置 | 1装置につき | 51,920 | |||
カ Wタイプ拡大装置 | 1装置につき | 50,600 | |||
キ 舌側弧線装置 | 1装置につき | 38,500 | |||
ク ホールディングアーチ | 1装置につき | 33,220 | |||
ケ パラタルバー | 1装置につき | 32,780 | |||
コ リップバンパー | 1装置につき | 33,000 | |||
サ タングクリブ | 1装置につき | 43,560 | |||
シ ヘッドギアー | 1装置につき | 38,720 | |||
ス チンキャップ | 1装置につき | 31,900 | |||
セ 上顎前方牽引装置 | 1装置につき | 51,260 | |||
ソ 床矯正装置(片顎) | 1装置につき | 40,260 | |||
タ 拡大床矯正装置(片顎) | 1装置につき | 46,640 | |||
チ ダイナミックポジショナー | 1装置につき | 64,900 | |||
ツ ヘッドギア付きダイナミックポジショナー | 1装置につき | 75,460 | |||
テ 上顎牽引装置 | 1装置につき | 167,359 | |||
ト 下顎牽引装置 | 1装置につき | 288,750 | |||
ナ マウスピース型カスタムメイド矯正歯科装置 | |||||
両顎(アライナー15枚以上) | 1装置につき | 495,000 | |||
両顎(アライナー14枚まで) | 1装置につき | 281,930 | |||
両顎(アライナー14枚まで)に係るアライナーの追加 | 1回につき | 32,450 | |||
治療計画承認前に中止の場合 | 1回につき | 62,150 | |||
(3) 保定装置他 | |||||
ア 可撤式保定装置(片顎) | 1装置につき | 40,040 | |||
イ 固定式保定装置(片顎) | 1装置につき | 30,800 | |||
ウ 調節料 | 1回につき | 6,160 | |||
エ 観察料 | 1回につき | 3,960 | |||
オ 転医資料料 | 1回につき | 17,600 | |||
カ 装置修理料(小児・矯正共通) | 1装置につき | 装置料の50％ | |||
11 インプラント関連 | |||||
(1) 診査関連 | |||||
ア 相談料 | 1回につき | 3,850 | |||
イ 診断用ワックスアップ | 1歯につき | 2,200 | |||
ウ 診断用ステント作製・調整料(ワックスアップ含む) | 1歯につき | 6,600 | |||
エ 診断用ステント作製・調整料(ワックスアップ含む) | 1装置につき | 24,235 | |||
オ 直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み) | 1回につき | 22,618 | |||
(2) 手術関連(術前術後管理料含む) | |||||
ア インプラント1次手術(フィクスチャー材料費を含む) | 1本につき | 165,000 | 手術に伴う投薬料は10割負担分を請求 | ||
イ インプラント2次手術(治療用アバットメント材料費を含む) | 1本につき | 33,000 | |||
ウ 骨移植A(ソケットリフト等) | 1部位につき | 33,000 | |||
エ 骨移植B(オンレーグラフト、スプリットクレフト等顎堤を増大させるもの) | 1部位につき：1／3顎単位 | 55,000 | |||
オ IPインプラント | 1本につき | 27,500 | |||
カ 骨採取加算(口腔内採取) | 1部位につき：片顎単位 | 63,030 | |||
キ 骨採取加算(口腔外採取) | 1部位につき：片顎単位 | 100,760 | |||
ク GTR／GBR法 | 1歯につき | 33,000 | |||
(3) 補綴関連 | |||||
ア インプラント上部構造(インプラントプロビショナルレストレーション、アバットメント等材料含む) | 1歯につき | 242,000 | |||
イ 審美補綴加算(ジルコニア、サイドスクリューなど) | 1歯につき | 22,000 | |||
ウ アタッチメント(バー、マグネットなど) | インプラント1本につき | 165,000 | |||
エ IPインプラント用TEK | 1歯につき | 11,000 | |||
オ インプラントプロビショナルレストレーション | 1歯につき | 33,000 | |||
(4) メインテナンス関連 | |||||
ア 定期観察料1 | 1回につき | 2,200 | |||
イ 定期観察料2(他医院での処置後の場合) | 1回につき | 5,500 | |||
(5) インプラント前後外科処置 | |||||
ア インプラント周囲小帯切除術 | 1カ所につき | 8,470 | |||
(6) 口腔前庭形成術 | |||||
ア 粘膜移植によるもの | 1回につき | 88,110 | |||
イ 粘膜代用被覆によるもの | 1回につき | 44,000 | |||
ウ 2次上皮化によるもの | 1回につき | 33,000 | |||
エ 歯槽部仮骨延長術(材料費を含む) | 1装置につき | 348,326 | |||
(7) 高気圧酸素療法 | 1日につき | 2,200 | |||
(8) 術後の創部保護シーネ | 1床につき | 17,600 | |||
(9) インプラント関連の修理に係る材料費及びパーツ代等 | 使用材料及びパーツ代等の購入価格に100分の110を乗じた額 | ||||
(10) インプラント関連の修理に係る技術料 | 1歯もしくは1装置につき | 24,514 | |||
備考 料金は全て税込表示である。